Akciğer ve karaciğerden sonra metastazın sık görüldüğü yer kemiktir. Prostat, meme, akciğer, böbrek ve tiroid kanserleri kemiğe en çok metastaz yapan tümörlerdir. Multiple myelom ve lenfoma hematolojik sistemin kötü huylu tümörleri olup kemiğe yayılma gösterebilirler.
Kemik metastazının en çok görüldüğü bölgeler; omurga, pelvis (leğen kemiği), femur (uyluk kemiği) ve kotlardır. Kemik metastazları, ağrı, hiperkalsemi, patolojik kırık, medulla spinalis ve sinir kökü basısına bağlı nörolojik defisit, kemik iliği tutulumu nedeni ile pansitopeniye neden olabilir.
Kemik metastazlarının tedavi planlanmasına primer tümörün histolojisi, hastalığın yaygınlığı, hastanın genel durumu, kemoterapiye yanıt düzeyi, hormonal ajanlar ve radyoterapiye (RT) duyarlılığına göre karar verilir.
Ağrılı ve destrüktif kemik lezyonu olan ya da patolojik kırığı tespit edilen 40 yaşın üzerindeki hastalar aksi ispat edilene kadar metastatik kemik hastalığı kabul edilmelidir.
Hastanın ağrısını azaltacak ve genel durumunu düzeltecek konservatif metotlarla tedavi yapılır. Konservatif metotlar yetersiz olduğu ya da başarısız olacağını düşündüğümüz durumlarda cerrahi tedavi yapılmalıdır.
Ağrı metastatik tümörde yaşam kalitesini en çok etkileyen bulgudur. Palyatif metotlarla ağrıyı azaltırken diğer taraftan da hastanın yaşantısını devam ettirecek aktivite göstermesi sağlanmalıdır.
Lezyonun ister metastatik ister kemiğin primer sarkomu olduğu düşünülsün, özellikle soliter (tek) lezyonlarda mutlaka biyopsi yapılmalıdır.
Hastalara uzun süreli yatak tedavisi yapılmak istendiğinde, akciğer enfeksiyonu, üriner enfeksiyon, derin ven trombozu, hiperkalsemi ve dekübitis (yatak yaraları) gelişme ihtimali artmaktadır.
Böbrek ve tiroid karsinomlarının kemik metastazları ile multiple myelom gibi hipervasküler tümörlerin cerrahi tedavilerinden 48-72 saat önce embolizasyon yapılmalıdır.
Kemik metastazı olan hastaların tedavisinde sağ kalım sürelerini öngörebilmek en önemli aşamadır. Sağ kalım tahmini yapan güncel skorlamaları kullanarak hastaların olası sağ kalımları hakkında daha gerçekçi bir fikir sahibi olunabilir. Buna göre tedavi planlanması yapılabilir.
Metastatik kemik hastalığı olan hastalarda, uzun kemiklerde kırık riski olup olmadığı, kırık riski var ise cerrahi tedavi yapılması gereklidir. Uzun kemiklerde Mirels skorlamasına göre değerlendirme yapılır.
Prostat kanseri erkekte en sık kemiğe metastaz yapan kanserdir. Prostat kanseri metastazlarının %80’i kemiğe olmaktadır. Metastazların %80’i omurgaları tutar. Prostat kanserinin tanı, tedavi ve takibinde prostat spesifik antijen (PSA) önemli hormonal belirteçtir. Bu hastalarda ciddi kemik ağrıları olabilir.
Prostat kanseri hormon tedavisi ve radyoterapiye (RT) iyi cevap verdiğinden genellikle konservatif metotlarla tedavi yapılır. Bu hastaların yaşam beklentisi uzundur. RT ile ağrı tedavisi çok başarılı olmaktadır.
Prostat kanserine bağlı kemik metastazında patolojik kırığın önlenmesi ve stabilize edilebilmesi, medulla spinalis veya sinir kökü basısının kaldırılması ve diğer metotlarla giderilemeyen ağrı tedavisi için cerrahi tedavi uygulanır.
Meme kanseri 40-60 yaş arasındaki kadınlarda ölüm nedenleri arasında ilk sırada gelmektedir. Hastaların %70’inde kemik metastazı zaman içerisinde gelişecektir. Metastazların %40’ı soliterdir. Kemik metastazı en sık omurga, pelvis (leğen kemiği), kotlar, kafatası ve femura(uyluk kemiği) olur.
Kemik metastazı olan hastaların %80’inde ağrı gözlenir. Zaman zaman şiddetlenen ve geceleri artan ağrı mevcuttur. Hareketle artan ağrı patolojik kırığın habercisi olabilir. Meme kanseri patolojik kırıklarının en sık nedenidir. Hastaların %35-40’ında ağrıyı gidermek için analjeziklere ek olarak palyatif radyasyon gerekecektir.
Tüm vücut kemik sintigrafisi artmış olan osteoblastik aktiviteyi gösterdiğinden düz grafiye göre daha fazla duyarlıdır. Yeni tanı konmuş kemik metastazı olan meme kanseri hastasında hormon reseptörleri bakılmalıdır. Sadece kemik metastazı olan hastalarda hormon tedavisi yeterlidir. Ayrıca hormon tedavisine ilaveten bifosfanatlar da kullanılır. Bifosfanatlar kemik emilimini azaltarak sistemik olarak kemik ağrılarının tedavisinde yararlıdır.
Meme kanserine bağlı kemik metastazı olan kadınların yaklaşık 2/3’ünde patolojik kırık, medulla spinalis basısı veya hiperkalsemi nedeni ile hastanede tedavi gerekecektir.
Akciğer kanseri tüm kanserler arasında görülme sıklığı açısından ikinci sıradadır. Hastaların %40’ında kemik metastazı vardır. Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde kemik metastazı daha sıktır. En sık tutulan bölgeler kotlar ve omurgadır. Kemik metastazı olan hastaların %60’ında birden fazla odak tespit edilmiştir. Neoadjuvan ve cerrahi tedavi ile yaşam ömürleri artsa da prognoz (hastalığın ilerleyişi) kötüdür. Kemik metastazı olan hastalarda metastazın teşhisinden ölümüne kadar geçen süre bir yıldan azdır.
İskelet sistemindeki metastazların neden olduğu en önemli sorunlar, patolojik kırık, medulla spinalis basısı ve hiperkalsemidir.
Duyarlılık ve özgüllük çok yüksek olduğundan evre 4 hastalarda pozitron emisyon tomografisi-bilgisayarlı tomografi (PET-CT) kullanılmaktadır. Hasta evre 4 ise yumuşak dokudan biyopsi yapılabilir.
Sistemik tedavide bifosfanatlar ve denosumab iskelet sistemine bağlı rahatsızlıkların oranını azaltır.
Kemik metastazı olduğunda tedavi seçenekleri kemoterapi ve radyoterapi ile sınırlıdır.
Renal hücreli karsinom teşhisi konulduğu sırada hastaların 1/3’ünde bölgesel veya uzak metastazlar gelişir. Kemiğe metastaz oranı %25-30’dur. Renal hücreli karsinom kemikte en çok yıkıcı hasar yapan tümörlerden biridir. Çoğu lezyon litiktir ve diğer tümörlerden daha fazla patolojik kırık görülür. Karsinomdaki hipervaskülerite (damarlanma artışı), tümörün hızlı gelişmesine ve kemiğin destrükte olmasına neden olur.
Renal hücreli karsinomda kemoterapi ve radyoterapiye yanıt kötüdür. Erken saptanan küçük lezyonlarda etkili olabilir. Lezyonların tedavisi cerrahidir ve geniş olarak çıkartılmalıdır. Geniş rezeksiyonla kan kaybı azalacak, nüks oranı düşecektir. Kanama oranını azaltmak için ameliyattan 2-3 gün önce embolizasyon yapılması yararlı olacaktır.
Renal hücreli karsinom immünoterapiye duyarlı tümörlerden biridir.
Tiroid karsinomlarının yaklaşık %85’i papiller karsinom, %12’si ise foliküller karsinomdur. Tiroid karsinomlarının 2/3’ü akciğere, 1/4 ‘ü kemiklere olmaktadır. Kemik metastazı sıklıkla omurga, pelvis (leğen kemiği), femur (uyluk kemiği), kotlara olur. Tiroid karsinomunda hem kemiğe hem de akciğere metastaz oranı %15 dir.
Tiroid karsinomunda lezyon litik olduğundan sintigrafide yanlış negatif veya pozitif görüntü meydana gelebilir. Kemik metastazı olan tiroid karsinomlarında “Iyot” tutulumu pozitif ise biyopsi yapılmasına gerek yoktur.
Tiroid karsinomuna bağlı kemik metastazlarının tedavisi; cerrahi rezeksiyon, radyoaktif iyot, radyoterapi, arterial embolizasyon, bifosfanat, tiroid hormon baskılanması ve kemoterapiyi içerir.
Cerrahi tedavi endikasyonları; medikal tedaviye cevap vermeyen ağrı, düşük radyoaktif iyot tutulumu, omurganın stabilitesini bozan metastazlar, medulla spinalis tutulumu veya nöral basıdır.
Primer olarak kemikten çıkan habis lenfoid tümörlerdir. Her yaşta ortaya çıkabilirler, ancak sıklıkla orta yaş ve ileri yaş grubunda görülürler. En sık yerleşim yerleri pelvis, omurgalar ve femurdur (uyluk kemiği). Hastalar ağrı, kitle ve sıklıkla patolojik kırıkla başvururlar. Tanı biyopsi ile konulur. Tedavisi sistemik olarak kemoterapi, lokal hastalık için radyoterapidir. Mekanik desteğe ihtiyaç duyulan durumlarda bazen çimento desteği ile çivilemeler, eklemin kullanılamaz hale geldiği olgularda protez uygulaması gerekebilir. Omurga dikkatle takip edilmelidir. Kontrolsüz çökme kırıkları, medulla basısı ve felçlere sebep olabilir. Çökme riski taşıyan omurgalar, içlerine kemik çimentosu doldurularak veya metal implantlar yardımıyla desteklenmelidir.
Neoplastik plazma hücrelerinin kemiği infiltre etmesi ile ortaya çıkan myelom, en sık rastlanan hematolojik kötü huylu tümördür. Ortalama görülme yaşı 70’tir. Tüm kemik iliği ve kemikleri tutan şekline "multipl myelom", tek bir kemiği tutan soliter şekline de "plazmasitom" adı verilir.
Kafatası, omurgalar, pelvis gibi yassı kemikler ve uzun kemiklerin uçları sık tutulan bölgelerdir. Hastalar ilk bulgu olarak yaygın kemik ağrılarından yakınırlar. Ateş, halsizlik, kilo kaybı, kansızlık gibi sistemik bulgular da eşlik eder. Hiperkalsemi gelişir, böbrek fonksiyonları bozulur. Kemiklerin yanında organları da infiltre eder.
Osteoklastik rezorpsiyonun artışı ve osteoblastik aktivitenin baskılanması nedeni ile kemikte myeloma özgü litik lezyonlar oluşur. Hastaların çoğunda hiperkalsemi ve osteolitik kemik lezyonuna bağlı kemik ağrısı, omurga kompresyon kırıkları ve patolojik kırıklar görülebilir. Patolojik kırık yaşam beklentisini %20 azaltır. Multiple myelomda bütün vücut düz grafi ile taranmalıdır.
Multiple myelomlu hastalarda, orijini bilinmeyen karsinom metastazları ve lenfoma için ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Tüm vücut kemik sintigrafisi, agresif yıkım nedeni ile başlangıçta hep negatiftir. Radyografide zımba deliği gibi litik alanlar tipiktir. Laboratuar bulguları myelom tanısında önemlidir. Yükselmiş sedimentasyon, serum elektroforez değişiklikleri, idrarda Bence Jones proteinürisi ve hiperkalsemi multipl myelomda tanı koydurucu iken plazmasitomda negatif kalabilir. Lezyonun soliter ya da multipl olması tedavi açısından çok önemlidir. Lokal bir kemik lezyonundan alınan biyopside plazma hücresi infiltrasyonu görüldüğünde sistemik taramalar yapılmalı, kemik iliği biyopsisi eklenmeli ve laboratuar tetkikleri tamamlanmalıdır.
Hastaların çoğunda görülen serum serbest “kappa” veya “lambda” hafif zincir yükselmesi tanı koydurur.
Soliter lezyon (plazmasitom) lokalize kemik içerisinde gelişen bir patolojidir. Sistemik bulguları yoktur. Radyolojik olarak iyi sınırlı litik bir lezyondur. Orta ve ileri yaşlarda daha sık görülür. Cerrahi ve takiben radyoterapi soliter lezyonun tedavisinin esasını oluşturur.
Myelom tedavisinde radyoterapi, kemoterapi, bifosfanatlar ve cerrahi tedavi uygulanır. Myelomda medikal tedaviye dirençli ağrı, nörolojik komplikasyonlar, omurga instabilitesi ve patolojik kırıkların tedavisi için cerrahi yöntemler uygulanır.
Kaliteli bir yaşam için sağlığınızı ihmal etmeyin.
